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神经内科医生值班必备,快收藏!

梅斯医学 梅斯神经新前沿 2023-05-13

神经系统疾病的特殊性,使得病房里处处潜藏着「危机」,神经科医生值班时需要胆大心细。遇到特别棘手的难题,不要忘了积极请示上级医生或者寻求其他科室会诊支持。

临床上比较常见的神经系统急症包括头痛、眩晕、晕厥、抽搐、意识障碍等等。采取快速有效的急救措施是降低脑血管急症患者病死率、改善患者预后及提高临床救治效果的关键。这5个常见神经急症的诊断和处理在临床工作中十分重要!

1、头痛


头痛是临床最常见的症状和主诉,是指各种原因使头部致痛组织受到刺激后产生的一种临床症状。通常是指局限于头颅上半部,包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛。

头痛的主要病因有脑基底动脉环及主要分支的牵拉;颅内、外血管的扩张和痉挛;血管和颅内外结构的炎症;头皮和颈部肌肉持久的收缩使颅内压改变;情绪因素等。

头痛疾病鉴别诊断的要点

1.头痛的病史采集要点:
①头痛的发病形式和急缓病程
②头痛的部位、性质和程度
头痛的部位:
在性质和程度方面:
③持续时间、频率和日内变化
头痛的持续时间:
  • 瞬间(三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛);
  • 持续数小时(偏头痛、丛集性头痛);
  • 持续数日(反复发作性紧张型头痛、脑膜炎);
  • 持续数月(脑肿瘤、慢性紧张型头痛);
  • 每日几乎定时反复发作(丛集性头痛);
  • 1个月2~3次发作(偏头痛);
  • 午后至夜间有加重倾向(紧张型头痛);
  • 清晨疼痛加重常被痛醒(脑肿瘤)。
④先兆和伴随症状及临床特点
⑤诱发因素和加重因素
  • 偏头痛的诱发因素包括月经、精神紧张、空腹等;
  • 丛集性头痛常常因饮酒、服用硝酸甘油等血管扩张剂所诱发;
  • 脑肿瘤等颅内压增高导致的头痛,咳嗽用力时疼痛加剧;
  • 脑脊液漏或者分流术后引流过度所造成的低颅压症,在坐位或立位时头痛,而卧位时疼痛消失;
  • 三叉舌咽神经痛,触及特定部位(触发点)时会诱发疼痛。


⑥家族史和既往史
  • 偏头痛有家族史者较多;
  • 既往史要明确是否有头部外伤史、眼耳鼻喉齿科疾病、高血压以及代谢内分泌性疾病。
2.查体:
在问诊基础上,进行系统全面的体格检查、注重头部邻近器官的检查、神经系统专科检查(包括眼底检查、脑膜刺激症状、脑局部症状等)
评估项目:对急性头痛患者的检查包括评估生命体征、脑膜刺激征、眼部检查(瞳孔对光反射和眼底检查)、头颈部检查(鼻窦、颞下颌区、颌下区、颈动脉、表浅神经等)、其他神经系统体格检查以及 Dix-Hallpike 试验。
3.辅助检查:血、尿常规、生化、头颅及颈椎X线检查;脑电图、头部CT、脑脊液检查、头部MRI、脑血管造影及根据症状需要做的不同的检查。
神经影像学检查的一般原则:
(1)颅内异常可能性不大、检查不会影响治疗方案的头痛患者一般不做神经影像学检查。
(2)下列患者需考虑神经影像学检查:
①头痛频率短期内迅速增加;
②有共济失调、局部麻木刺痛或其他局灶性神经系统体征病史;
③既往有睡眠中痛醒史。
4.处理原则:
①依据头痛的不同病因及类型对因、对症治疗;
②对于轻度未有器官损伤、器质性变化的患者,加强宣教疏导,调节情绪,放松心情;
③部分患者可给予镇静剂等药物服用;
④对于处于头痛急性发作期的患者立即服用治疗性药物;
⑤对于发作次数频繁的患者可根据头痛程度等进行预防用药;
⑥针对其他伴随症状进行治疗。
当排除继发性头痛和罕见类型原发性头痛之后,治疗则主要关注严重偏头痛的处理。目前有关急诊室急性偏头痛治疗的研究证据有限,既往显示可能有效的治疗方案包括:
(1)酮咯酸 30~60 mg 肌注;(2)氯丙嗪 25~50 mg 静脉;(3)普鲁氯嗪 10 mg 静脉;(4)甲氧氯普安 10 mg 静脉;(5)双氢麦角胺 1 mg 静脉、肌注;(6)舒马曲坦 6 mg 皮下注射;(7)丙戊酸 250~500 mg 静脉;(8)硫酸镁 1~4 g 静脉;(9)地塞米松 4~10 mg 静脉;(10)吗啡 5~10 mg 静脉。
由于患者之间存在较大的异质性,不同研究之间结果差异较大,针对急性偏头痛治疗的指南较少。加拿大急诊医师协会发布的指南中推荐可使用多巴胺受体拮抗剂(神经安定类止吐剂)、5- 羟色胺受体拮抗剂(双氢麦角胺、曲坦类),NSAID 类以及皮质类固醇激素。
急性头痛的评估和处理流程

2、眩晕


眩晕是主观症状,是机体对于空间关系的定向感觉障碍或平衡感觉障碍,是一种运动错觉。

眩晕的检查与诊断流程
1.采集病史:
应详细了解眩晕的性质、程度、时间、诱发因素、伴随症状以及可能引起眩晕的有关病史(药物中毒、外伤史)以及询问神经科、内科、耳鼻喉科的有关疾病。
2.体格检查:
①神经系统方面:除一般神经系统检查外,特别注意有无自发性眼球震颤、共济失调、听力障碍及颅内压增高等;
②内科:应检查血压、心脏,有无高血压、低血压、心率不齐、心功能不全,有无贫血、全身感染、中毒、代谢紊乱等;
③耳科方面:应检查外耳道、鼓膜、中耳、鼻咽部;
④听力学检查:应用表、音叉试验发可大致了解听力状况、听力障碍的性质及程度等;
⑤前庭功能检查:包括自发性眼症、倾倒、植物偏向、变温试验、位置试验等。
3.辅助检查:
可根据病情需要做必要的辅助检查,例:头颅X片、脑电图、CT、MRI等。
4.眩晕常见类型:
①梅尼埃病:为中年以上阵发性眩晕的最常见的原因;临床表现为典型的三联症状,发作性眩晕、波动性、渐进性、感音性的听力减退和耳鸣;
②良性发作性位置性眩晕:本病多见于中年以上患者;
③非良性位置性眩晕;
④前庭神经元炎:起病较急,表现为突起的剧烈的眩晕,伴有恶心、呕吐,但无而耳蜗症状;起病时常伴有感染(多为上呼吸道)症状,可能是一种病毒感染;
⑤迷路炎:单纯性中耳炎由于炎症刺激使迷路充血可引起眩晕。眩晕程度较轻,中耳炎好转后眩晕亦即减除;
⑥药物性眩晕:包括有耳毒性抗生素类、麻醉镇静和催眠药类、抗癫痫药等;
⑦血管性眩晕(椎-基底动脉血循环障碍):迷路卒中,小脑后下动脉血栓形成,椎-基底动脉供血不足;颈椎病变;
⑧颅内肿瘤:由于颅内肿瘤产生的眩晕有两种机制,一是由于肿瘤直接压迫,另一是由于颅内压增高;
⑨外伤性眩晕;
⑩精神性眩晕。
5.处理原则:
①一般处理:先给予紧急止吐治疗、同时尽量寻找病因,首先除外的是内科及中枢疾病,其次就是耳科疾病。因为眩晕患者有时也关注不到听力,听力救治不及时会导致听残,所以首次发作的AVS必须除外突发性聋。
对于眩晕持续时间长程度重,尤其是伴随恶心呕吐出汗等较为严重的自主神经反应者,可以短期使用前庭抑制剂控制眩晕症状(原则上使用不超过72 h),必要时可以止吐治疗。急性发作性眩晕可酌情使用改善循环的药物。

②中枢性眩晕


(1)急性脑血管病:对于超急性期的脑梗死,符合指征者给予急诊静脉溶栓(阿替普酶、尿激酶)、血管内介入治疗等救治措施,失去血管再通机会者可按TOAST 分型,予以抗板或抗凝、降脂、控制危险因素及稳定斑块(他汀类药物)等治疗。


对于脑出血患者,主要治疗措施为脱水降颅压、控制血压及防止并发症,对于有一定占位效应者需要给与甘露醇或甘油果糖等脱水治疗、必要时需要去骨瓣减压等外科手术治疗。


(2)前庭性偏头痛:主要给予止痛、止吐等对症处理。


(3)中枢神经系统脱髓鞘疾病:给予糖皮质激素或免疫球蛋白等免疫调节治疗。


(4) 中枢神经系统感染:在获得确切病原学依据之前,可根据其临床特点经验性给予抗病毒(阿昔洛韦、更昔洛韦等)、抗细菌(头孢曲松钠、头孢噻肟等)及脱水降颅压等对症支持治疗。

(5)第四脑室以及小脑占位性病变:这些占位在前期不会呈急性或发作性表现,当瘤体大到一定程度就会表现为急性眩晕(头晕),需重视。

③精神心理性眩晕


可见于惊恐发作或广泛性焦虑障碍,可予阿普唑仑、劳拉西泮等。

3、晕厥


又称昏厥,是因一时性大脑半球或脑干血液供应减少,导致发作性短暂意识丧失伴姿势性张力丧失综合征。晕厥的特征是发作突然,意识丧失时间短,不能维持正常姿势或倒地,在短时间内迅速恢复,罕有后遗症。

晕厥定义五要素:
(1)晕厥一定伴有意识丧失
(2)晕厥伴有肌张力丧失
(3)晕厥时意识丧失是短暂的
(4)晕厥可自行恢复
(5)晕厥的本质是短暂的大脑低灌注。
1.病史采集:
明确患者原发疾病(本次入住神经科的主要病因)
•晕厥前驱症状或有无诱因;
•晕厥发作特点(发生速度,持续时间等)及有无后遗影响;
•关注伴随症状与体征;
•询问患者既往疾病史,有无相同发作史和家族史;
•掌握患者近阶段的用药情况。
2.体格检查:
生命体征评估(发作时关注血压和脉搏,发作间期应测量卧立位血压),重点行神经系统和心脏以及外周血管查体。
特别注意:面色、血压、脉搏、呼吸、心率及心音改变,有无抽搐或神经系统局灶体征。
3.常见晕厥的分类与鉴别:
(1)神经介导的反射性晕厥:
(2)体位性低血压性晕厥:起立时收缩压异常减低。
(3)心源性晕厥:为晕厥原因的第二位,也是危险性最高、预后较差的一类晕厥。
(4)脑源性晕厥:比较少见,如严重脑动脉闭塞,脑血管痉挛(如高血压脑病),动脉炎,主动脉弓综合征,锁骨下动脉盗血综合征,基底动脉型偏头痛等;
(5)其他:如低血糖,过度换气,严重贫血,高原缺氧等。
4.晕厥与其他类似症状的鉴别:
①晕厥不同于眩晕:主管感觉自身或周围景物运动,而无意识障碍,且眩晕感可为头部或眼球运动加剧;
②与癫痫鉴别点:发作前驱症状或初始症状;发作时颠倒;晕厥发作时少见咬舌头或尿失禁,癫痫较多见;晕厥恢复较快无明显后遗症;癫痫大发作后恢复较慢,常遗有嗜睡、头痛及精神错乱等;
③昏迷:意识丧失时间较长;
④休克:早期意识清楚或仅表现精神迟钝,有周围神经循环衰竭,且明显而持久;
⑤癔症发作:癔症发作所表现的意识障碍并非真正的意识丧失,而意识范围较窄
5.各型晕厥的治疗:
(1)神经介导性晕厥:治疗手段包括物理负压训练、倾斜训练、应用β受体阻滞剂、茶碱、SSRI等药物。部分心脏抑制型的患者可植入起搏器预防晕厥发作。
(2)体位性低血压:生活方式的调整是治疗的关键。应用弹力袜、多饮水、补充盐分等可起到一定作用。米多君可对部分自主神经功能障碍的患者起到治疗的作用。
(3)心源性晕厥:
①缓慢性心律失常,如窦停、窦缓、房室传导阻滞等:需植入起搏器治疗。室速、室颤等恶性心律失常导致晕厥者需植入植入型心律转复除颤器(ICD)。部分室上速伴快心室率导致晕厥,如房颤伴预激,可通过导管射频消融进行治疗。
②冠脉疾病:可通过心导管进行血运重建治疗。
③心肌病、瓣膜病等心脏结构异常导致的晕厥:针对病因进行手术治疗。

4、抽搐


抽搐是全身或者局部骨骼肌群异常的不自主的抽动和强烈收缩,常可引起关节运动和强直。

1.采集病史:
(1)明确患者原发疾病(本次入住神经科的主要病因)
(2)抽搐发作形式以及有无诱因。
(3)关注伴随症状与体征。
(4)询问患者既往疾病史。
(5)掌握患者近阶段的用药情况及有无毒物接触。
2.体格检查:
生命体征评估,注意意识水平,重点行神经系统查体,合并内科疾病时需行相关的重点查体。
①内科体检:几乎体内各重要内脏器官的疾病均可引起抽搐,故必须按系统进行检查;
②神经内科检查:有助于判断引致抽搐的病变部位;
③精神状态的检查:对功能性抽而出的确定有参考价值。
3.辅助检查:
根据病史及体格检查提供的线索,选择辅助检查项目:
①全身性疾病:血尿便常规、心电图、血液生化(血糖、尿素氮、电解质等)血气分析、肝肾功能、毒物分析等;
②神经系统疾病:根据临床提示的病变部位与性质,选择相应的辅助功能检查,如脑电图、头颅X线,造影(脑室、血管造影、椎管造影)、CT、MRI、脑脊液、肌电图等。
4.抽搐鉴别类型:
①感染:如急性胃肠炎、中毒性痢疾、链球菌败血症、狂犬病、破伤风等,小儿高热惊厥也可出现抽搐。
②中毒:酒精、苯、铅、砷、汞、氯喹、阿托品、白果、有机磷等。

③癫痫;

④心血管疾病:高血压脑病或Adams - Stokes综合征等。

⑤晕厥:主要表现为瞬时意识丧失和跌倒,部分患者可出现肢体抽搐。

⑥脑血管疾病:某些短暂性脑缺血发作可出现肢体抽搐或抖动,某些急性脑血管病,如脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等也可以突发肢体抽搐为首发症状,随着疾病的治疗,抽搐不再发生时不能诊断为癫痫。

⑦代谢障碍:如低血糖、高血糖、急性间歇性血卟啉病、子痫、维生素B6缺乏、肝性脑病、尿毒症等。

⑧电解质紊乱:低钠、低钙及低磷血症。

⑨戒断症状:如突然撤停安眠药、阿片类药物以及酒精戒断。

⑩药物:某些抗生素、抗肿瘤药物、抗精神障碍药物、抗抑郁药物、免疫抑制剂等可诱发抽搐。

⑪还可见于热射病、溺水、窒息、触电等。

⑫心理障碍如癔病性抽搐、过度换气综合征等。

⑬睡眠障碍:入睡抽动、良性新生儿睡眠肌阵挛等。


5.处理原则:
①控制抽搐发作:严重或持续的抽搐,常可使脑水肿和心脏负担过重,甚至危及生命,因此必须迅速采取措施以控制抽搐发作及预防复发,通常选择速效的抗惊厥药;
②病因治疗:是治疗的根本;
③对症治疗:注意维持呼吸、循环、体温、水电解质平衡,保证供氧,供给充足热量,避免缺氧及缺血性脑损害;适当选用抗菌药物,以预防和控制并发感染等。

5、意识障碍


意识障碍是指不能正确认识自身状态和(或)客观环境,不能对环境刺激做出正确反应的一种病理过程,其病理学基础是大脑皮质、丘脑和脑干网状系统的功能异常。

意识的两个维度与相关状态(意识内容和意识水平)
1.采集病史:
①生命体征评价,明确患者意识障碍的发生过程、伴随症状等;
②了解既往内科系统病史,糖尿病、肝、肾疾病病史、呼吸系统疾病、营养障碍、酗酒、服药史等;
③询问患者平时的意识水平、智能、言语、与家人的交流、尿便、肢体活动情况。
2.查体及辅助检查:
①神经系统查体:意识障碍水平的判断、瞳孔改变、头眼反射、眼底、脑膜刺激征等;
②内科系统查体:呼吸状态、体温的变化、血压、气味等;
③相关辅助检查:
1)血液化验:血常规、尿常规、血糖、肌酐、尿素氮、血气分析、血氨、血电解质等。
2)脑脊液检查:对于了解颅内压力改变、有无颅内感染及出血有非常重要的意义。正常脑脊液为无色透明,均匀一致的血性脑脊液见于脑出血或 SAH;脑脊液混浊见于细菌性脑膜炎。
3)其他相关检查:包括肝功能、肾功能等血液生化检查以及脑电图、脑血流图、颅脑 CT、颅脑 MRI 等检查。DSA 有助于 SAH 的病因诊断及静脉系统血栓的诊断。
3.意识障碍分类:
4.意识障碍的病因
5.处理原则:
对于发生意识障碍的患者,临床处理既要迅速,也要小心。意识障碍患者的病史收集通常不易,体格检查也收到明显的限制,因此诊断性评价和经验性治疗必须同时进行,但应当尽可能采取系统的流程进行诊治。总体而言,下面的字母原则有助于有条理地对意识障碍患者进行处理:
❖ N(Neck)——颈部:对于意识障碍患者,始终要记住患者可能存在颈部外伤,如果尚未明确患者颈部是否有外伤,不要擅自移动患者的颈部;
❖ A(Airway)——气道:确保呼吸道通畅,必要时进行插管并吸出分泌物;
❖ B(Breathing)——呼吸:确保患者呼吸充分,必要时做血气分析,保证供氧,必要时使用辅助呼吸;
❖ C(Circulation)——循环:确保患者有充足的血液灌注,测量脉搏和血压,积极处理休克;
❖ D(Diabetes)——糖尿病:快速测定患者血糖,如果不能检测,但又怀疑意识障碍是低血糖所致,可先给予患者50%葡萄糖50mL;
❖ D(Drugs)——药物:要考虑到患者阿片类药物使用过量的可能,如果有所提示,给予纳洛酮;
❖ E(Epilepsy)——癫痫:观察患者是否为癫痫发作,进行相应处理;
❖ F(Fever)——发热:注意中枢神经系统感染的可能,对于流行性脑脊髓膜炎患者,发热的同时还可能出现紫癜性皮疹,给予降温治疗,高度考虑中枢神经系统感染则及时给予经验性抗感染治疗;
❖ G(Glasgow)——格拉斯哥昏迷量表:
❖ H(Herniation)——脑疝:如果有形成脑疝的证据,包括呼吸异常、瞳孔改变等征象,以及影像学检查的支持,积极降颅压治疗,并请神经外科会诊;
❖ I(Investigation)——调查:持续监测患者的脉搏、血压、呼吸频率和方式、体温,以及格拉斯哥昏迷量表的改变。
意识障碍的病因多种多样,涉及多学科多系统,在接诊此类患者时应拓展思路,切忌先入为主;应仔细询问患者病史及伴随症状,进行全面体格检查及早期实验室检查,明确病因,从而避免误诊或延误治疗。

总结


我们罗列了神经科值班时的 5 大急症,显然这只是冰山一角,实际碰到的远不止这些。临床情况瞬息万变,限于水平,本文难免挂一漏万。读书百遍,不如亲身实践。患者是医生最好的老师。我们应当在临床工作中不断积累经验,用心总结,方能临危不惧,应付自如。


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[3] Calabrò R S, Milardi D, Cacciola A, et al. Moving into the wide clinical spectrum of consciousness disorders: Pearls, perils and pitfalls[J]. Medicina, 2016, 52(1):11.[4] Giacino JT,Katz DI,Schiff ND,et al. Practice guideline update recommendations summary: Disorders of consciousness: Report of the Guideline Development,Dissemination,and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology; the American Congress of Rehabilitation Medicine; and the National Institute on Disability,Independent Living,and Rehabilitation Research[J]. Neurology,2018,91: 450.[5] Jurynczyk, Maciej, et al. “Distinct Brain Imaging Characteristics of Autoantibody-Mediated CNS Conditions and Multiple Sclerosis.” Brain, vol. 140, no. 3, 2017, pp. 617–627.[6] DynaMed. Status Epilepticus in Adults. EBSCO Information Services. Accessed April 25, 2021. 
撰文:Dr.Wu彤
编辑:Arzt
仅供学习交流!

Arzt@梅斯医学(微信号:Arzt-bo)

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